Билтен за бенефиции H1-2026: Справување со растечките трошоци, законските промени и еволутивниот пејзаж на бенефициите на работната сила

Извршно резиме

Првата половина од 2026 година означува клучна пресвртница во бенефициите спонзорирани од работодавачите. Трошоците за здравствена заштита растат со највисока стапка во последните 15 години, поттикнати од специјализирани фармацевтски производи, лекови GLP-1 и консолидација на даватели на услуги. Ова драматично зголемување на трошоците ги принудува некои работодавачи да донесуваат тешки одлуки. Истовремено, значајното законодавство за транспарентност на PBM е потпишано во федералниот закон, преобликувајќи го пејзажот на бенефициите во аптеките. Работодавачите се соочуваат со двоен предизвик да ги контролираат трошоците, а воедно да ги исполнат еволуирачките очекувања на работната сила околу менталното здравје, финансиската благосостојба и персонализираните бенефиции.

Овој билтен синтетизира сознанија од повеќе од 16 индустриски извори за да обезбеди практични разузнавачки информации за донесувачите на одлуки за бенефиции.

Што ги зголемува трошоците

• Специјални рецепти и GLP-1
  Трендовите кај пациентите со лекови само со рецепт се проектирани на 10–12%. Покриеноста со GLP-1 се зголеми на 49% од големите работодавци, чинејќи ~1.000 долари месечно по пациент. 77% велат дека управувањето со овој трошок е врвен приоритет.
• Консолидација на даватели на услуги
  Консолидацијата во помалку, поголеми здравствени системи ја зголеми преговарачката моќ на давателите на услуги. Во комбинација со инфлацијата на платите во здравствениот сектор, ова го забрзува зголемувањето на цените.
• Баратели на високи трошоци
  Големите здравствени настани (побарувања >100.000 долари годишно) сега се двојно почести отколку пред 5 години. Месечните побарувања скокнаа за речиси 40% од 2020 година.
• Бихејвиорално здравје
  Зголеменото ментално здравје и нарушувањата поврзани со злоупотреба на супстанции додаваат нов притисок врз трошоците. Отсуствата поврзани со менталното здравје се зголемуваат, додека инвестициите на работодавачите во ресурси за ментално здравје остануваат непропорционални на потребите.

Преглед на трошоците за здравствена заштита

Најважни моменти од Националното истражување на Мерсер

• Траекторија на раст на трошоците
  Четврта година по ред на зголемен раст на трошоците по една деценија од годишни зголемувања од ~3%. Што доведува до тоа 59% од работодавците да направат промени во намалувањето на трошоците во 2026 година, што е зголемување во споредба со 44% во 2024 година. Половина од сите големи работодавци ќе планираат да префрлат повеќе трошоци на вработените.
• Трошоците по вработен растат
  Просечниот трошок по вработен достигна 17.496 долари во 2025 година, а се предвидува дека ќе надмине 18.500 долари во 2026 година. Трошоците за рецепти се зголемија за 9,4% кај големите работодавци. Се очекува одбитоци од плата на вработените да се зголемат.
  6–7%. Преведувајќи се на 28% од работниците со среден приход кои не се сигурни дали можат да си дозволат здравствена заштита.

Здружението за управување со човечки ресурси (SHRM), исто така, предвидува дека трошоците за здравствена заштита ќе пораснат за 10%, предизвикани од катастрофални барања за надомест и лекови GLP-1. Регионални варијации: Источните и пацифичките региони доживуваат трендови од 1–2% над националните просеци.

Стратегии за одговор од работодавачот

• 51% од големите работодавци веројатно ќе ги зголемат франшизите или максималните износи што се плаќаат од џеб во 2026 година.
• Зголемено усвојување на здравствена заштита базирана на вредности, виртуелна здравствена заштита на прво место и алатки за транспарентност на цените
• Растечки интерес за алтернативни модели на планови кои нагласуваат навигација и предвидливи модели на трошоци, при што се очекува 35% од работодавците да понудат нетрадиционални опции на планови фокусирани на поквалитетна, економична грижа.
• Разгледување на алтернативни дизајни на планови. Дизајнот на планови е област каде што сè уште има многу иновации.

Секако, самофинансирањето нуди голема флексибилност во можноста за вклучување на различни елементи за контрола на трошоците, како што се директна примарна здравствена заштита и клиники на лице место, директно договарање, пакетни процедури.
Цени, Поинт Решенија, Издвојувања на аптеки, вклучувајќи специјализирани набавки, Цени базирани на референци, итн.

Самофинансирањето и можноста за подобрување на контролата врз трошоците за планот историски им беа достапни само на поголемите работодавци. Сепак, овие решенија станаа достапни и за помалите работодавци – дури и
ако традиционалното самофинансирање може да биде преголем чекор за преземање. Captives и други пакетни „готови“ решенија овозможуваат вклучување на самофинансирање и поддршка на стратегии за ограничување на трошоците.

Конечно, ICHRA (Договор за надомест на здравствени трошоци за индивидуални придонеси) добива на популарност. Воведени широко во 2020 година, за сите намери и цели, ICHRA го претвораат здравствениот план на работодавачот во план со дефинирани придонеси - работодавачите обезбедуваат субвенција што вработениот ја користи за да обезбеди покритие на индивидуалниот пазар. Прифаќањето на ICHRA од страна на работодавачите се зголеми за 34% од 2024 до 2025 година за работодавачи со 50+ вработени (зголемување од 29% прифаќање помеѓу 2023 и 24). Иако ICHRA е значајна промена, генерално е позитивно прифатена од вработените, со силно пријавено задоволство. За ICHRA да биде одржлива опција на одредено место, индивидуалниот пазар мора да има разумни цени и да нуди разновидност на план/превозник.

Влијанието на GLP-1s

GLP-1 брзо станаа едно од најпоследичните влијанија во плановите спонзорирани од работодавачите. Првично одобрени за управување со дијабетес, проширената употреба за управување со телесната тежина создаде пораст на нивната употреба што фундаментално ги преобликува структурите на трошоците за аптеки и одлуките за покривање на трошоците од страна на работодавачите.

Двата пазари за GLP-1

GLP-1 создадоа два различни пазари: нега на дијабетес со јасна клиничка оправданост и управување со телесната тежина се областите каде што покриеноста варира значително кај работодавачите.

Речиси една третина од вработените велат дека покриеноста со GLP-1 може да влијае на нивните одлуки за вработување, што го прави ова повеќе од прашање на контрола на трошоците - тоа е прашање на стратегија за таленти.

СТРАТЕГИИ НА РАБОТОДАВЕЦОТ GLP-1 ЗА 2026 ГОДИНА

• Имплементација на клинички критериуми и претходно овластување за индикации за управување со телесната тежина
• Одржување на покриеноста со дијабетес, со додавање протоколи за чекор-терапија за дебелина
• Партнерство со PBM за преговарање за подобри услови за попуст на лекови GLP-1
• Интегрирање на рецепти за GLP-1 во пошироки програми за велнес и хронични заболувања
• Некои работодавци целосно го елиминираат GLP-1 покритието за губење на тежина, додека го задржуваат за дијабетес.

Во одредени делови од земјата, некои носители проактивно го елиминираат покритието за GLP-1 за губење на тежина и го прошируваат покритието само за третман на дијабетес. Иако ова е агресивен став од страна на носителите, со текот на времето може да стане поприсутен.

Реформа и законодавство на PBM

49% од самофинансираните работодавци сега издвојуваат бенефиции во аптеките со PBM, во споредба со 27% во 2025 година, што одразува растечка софистицираност во управувањето со трошоците во аптеките.

Федерална транспарентност на PBM: Сега закон

Во значајна двопартиска акција, Законот за консолидирани апропријации од 2026 година (HR 7148) беше усвоен од Претставничкиот дом со 341-88 гласови, одобрен од Сенатот со 71-29 гласови и потпишан на 3 февруари 2026 година. Ова законодавство претставува најзначајната федерална реформа на управувањето со фармацевтските бенефиции во последните децении.

Клучни одредби

• Задолжително е 100% пренесување на попустите - PBM-ите повеќе не можат да ги задржат попустите од производителите
• Надоместокот за PBM во Дел Д на Medicare е забрането да биде поврзан со цените на лековите.
• Проширена дефиниција за „давател на опфатени услуги“ за барањата за транспарентност
• CMS добива 188 милиони долари за спроведување на „разумни и релевантни“ услови на договорот за Дел Д од Medicare
• Максимална казна од 100.000 долари (PBM, осигурител, TPA) по лажен предмет за свесно давање лажни информации
• Казни од 10.000 долари дневно за спонзорите на плановите на работодавачите кои не ги исполнуваат новите барања за транспарентност

Големиот план за здравствена заштита

Во јануари 2026 година, администрацијата го објави „Големиот план за здравствена заштита“, кој вклучува мандат за прекин на мито од PBM до големи брокерски куќи кои дејствуваат како посредници. Белата куќа тврди дека овие плаќања „измамнички ги зголемуваат трошоците за здравствено осигурување“. Планот има за цел заштеда на даночните обврзници од најмалку 36 милијарди долари и намалување од 10% на вообичаените ACA планови.

Ажурирање на Законот „Без изненадувања“

• 85% од споровите во рамките на Независното решавање на спорови (IDR) вклучуваат здравствени планови спонзорирани од работодавачот - просечното решавање трае 91 ден, а некои надминуваат 300 дена.
• Системот им дава предност на давателите на здравствени услуги, застанувајќи на страната на давателите на здравствени услуги во случаи кои вклучуваат болничка нега кај 80% од
  времето.
• Кога се согласни со давателот на услуги, наградите од IDR значително ги надминуваат комерцијалните цени. На пример, за анестезија за колоноскопија, додека здравствените осигурители плаќаа во просек 300 долари за оваа услуга, кога спорот го разгледуваше прегледувач на IDR, просечната награда беше 1.252 долари за оваа услуга.
• Иако законот ги заштити пациентите од изненадувачки сметки од околу 1 милион долари месечно, процесот на IDR треба
  реформа.
• Индустрискиот комитет на ERISA (ERIC) ги предупреди федералните службеници дека провајдерите го користат режимот „Без изненадувања“ за да ги зголемат трошоците и да ги напуштат мрежите.

ПОГЛЕДНЕТЕ: НОВИ РАЗВОЈИ НА PBM

• Двопартискиот закон на Ворен-Холи би можел да ги раздели интегрираните субјекти на PBM
• CVS Health ги реши тужбите за транспарентност на PBM во Луизијана за 45 милиони долари
• Законот за борба против фармацевтите се притиска за регулирање на практиките на мрежата PBM

Благосостојба на работната сила и ментално здравје

24-тата годишна студија на „МетЛајф“ открива дека благосостојбата на работната сила е во застој, при што притисоците врз трошоците ги надминуваат инвестициите. За прв пат од 2022 година, контролирањето на трошоците за здравство го надмина задржувањето на талентите како главна цел за бенефиции на работодавачите.

„Прегратка на работното место“: Скриениот ризик од задржување
Иако 77% од вработените имаат намера да останат, 56% остануваат од неопходност, а не од обврска. Финансиската доверба падна на најниско ниво од 2012 година. 31% велат дека несигурниот пазар на труд го прави заминувањето премногу ризично.

МЕНТАЛНОТО ЗДРАВЈЕ КАКО СТРАТЕШКИ ПРИОРИТЕТ
Генерацијата Z сега сочинува 18% од работната сила и непропорционално пријавува предизвици во менталното здравје, што бара од работодавците да ги преиспитаат моделите за поддршка.

Менталното здравје продолжува да расте, додека инвестициите на работодавачите по вработен се намалија за околу 7% на годишно ниво.

Пристапот кон менталното здравје

• SHRM, меѓу другото, се залага за премин од реактивна поддршка во стилот на EAP кон проактивни пристапи базирани на вештини - предавање на отпорност, прилагодливост и решавање проблеми. Ова вклучува справување со менталното здравје како основна компетенција, а не како одговор на криза. Со опремување на вработените со практични алатки за емоционална регулација, стратегии за справување и управување со секојдневниот живот, надежта е да се подобри благосостојбата и да се решат проблемите пред тие да ескалираат.
• Организациите што инвестираат во ментално здравје добиваат поврат од 4 долари за секој потрошен 1 долар. 75%+ од големите работодавци нудат дигитални алатки за управување со стрес. Вградувањето поддршка во културата им помага на вработените да се чувствуваат вреднувани, а не управувани.
• Поврзан тренд е порастот на сметката за трошење за животен стил (LSA). LSA е дизајнирана да ја поддржи физичката, менталната и финансиската состојба на вработените. За разлика од ригидните традиционални бенефиции, LSA овозможува прилагодување на понудата на културата на компанијата на работодавачот. Се проценува дека 38-46% од работодавачите размислуваат или планираат да додадат LSA, со просечни годишни придонеси кои се движат од 250 до 2.000 долари по вработен.

Финансиска благосостојба и пензионирање

Финансискиот стрес е главен двигател на намалената ангажираност и продуктивност кај сите демографски групи. Дополнително, не сите вработени имаат исти потреби - организациите треба да ја разберат финансиската разновидност на нивната работна сила. Според Бизнис групата за здравје, во 2025 година, 92% од работодавците го вклучиле финансиското здравје како димензија на нивната стратегија за благосостојба, при што се предвидува дека 100% од работодавците ќе го вклучат за 2026 година.

Работодавците бараат сеопфатни решенија за поедноставување на сложеноста – систем на едно место што вклучува решенија за решавање на непосредните финансиски потреби, како што е пристапот до заработена плата, со алатки за буџетирање и штедење што им помагаат на вработените да градат за иднината. Слично на трендовите што се гледаат во менталното здравје, вклучувањето на пристап кон финансиската благосостојба базиран на вештини им помага на вработените да се подготват за успех во иднина. Како што вели старата поговорка – научи го човекот да лови риба, нахрани го за цел живот.

Најпопуларните бенефиции за финансиска благосостојба што ги нудат работодавците се:

Бенефиции за итни штедења – вклучувајќи итни штедни сметки (ESAs) спонзорирани од работодавачот, програми за штедење одземени од плата и итни сметки со страничен приколка Secure 2.0. Овие помагаат да се намалат кредитите 401(k) и финансискиот стрес, бидејќи повеќето Американци не можат да ги покријат неочекуваните трошоци без долгови.

Поддршка за студентски кредити и управување со долгови – вклучувајќи бенефиции за отплата, придонеси за усогласување на студентски кредити со Secure 2.0 (вклучувајќи интеграција со усогласување на пензиите), заедно со советување за долгови и алатки за планирање на отплатата. Студентскиот долг стана една од најголемите пречки за штедење.

Пристап до заработена плата и флексибилно плаќање – кои им овозможуваат на вработените пристап до платите пред денот на исплата. Ова им се допаѓа на работниците кои живеат од плата до плата и може да ја заобиколи потребата од кредити со висока камата.

Персонализиран финансиски коучинг и дигитални алатки – вклучувајќи алатки управувани од вештачка интелигенција, калкулатори за пензионирање и алатки за планирање на долгови и заштеди.

Дојде до стратешки пресврт од образование кон финансиски резултати. Семинарите и обуките за финансиска писменост се заменети со реални финансиски бенефиции, автоматизирани заштеди, поддршка за долгови и интегрирани програми за пензионирање. Сè повеќе, работодавците бараат да им помогнат на вработените да управуваат со краткорочни, среднорочни и долгорочни финансиски ризици.

Според анкетата спроведена од Националниот совет за финансиски едукатори, 51,6% од вработените велат дека би биле попродуктивни на работа доколку нивната лична финансиска состојба е посигурна.

Нови трендови и технологија

Вештачката интелигенција го трансформира управувањето со бенефициите побрзо од очекуваното. Од персонализирани препораки за бенефиции до автоматизирано запишување и обработка на барања, вештачката интелигенција го преобликува и искуството на вработените и операциите за човечки ресурси. Сепак, се појави критичен јаз во управувањето.

Преглед на усвојувањето на вештачката интелигенција

• 52% од работодавците користат платформи за учење со вештачка интелигенција
• 51% тестираат вештачка интелигенција за анализа на перформансите
• Само 28% имаат сеопфатна политика за управување со вештачката интелигенција
• Вештачката интелигенција е исто така многу искористена за персонализирани препораки за бенефиции и за да им помогне на човечките ресурси да идентификуваат трендови.

Персонализација на придобивките

• Придобивките од „еднократна големина за сите“ официјално се застарени - персонализацијата е новиот стандард
• Платформите базирани на избор им овозможуваат на вработените да се прилагодуваат според животниот стадиум
• Сметките за трошење на животниот стил им даваат на вработените контрола врз парите од бенефициите
• Унифицирани платформи што ги консолидираат програмите во едно единствено искуство
• Увиди водени од личноста што ја обликуваат стратегијата на работодавачот

„Сигна“ предвидува дека американските компании би можеле да изгубат помеѓу 1,3 трилиони и 5,1 трилиони долари во 2026 година ако трендовите на флуктуација продолжат и 34% од работната сила ја смени работата. Бенефициите повеќе не се функција на поддршка - тие се стратешка лост за привлекување и задржување на врвни таленти.

• 62% од работодавачите ги зголемија инвестициите во бенефиции; 60% ги проширија волонтерските понуди, но ангажманот остана во стагнација 3 години (MetLife).
• Помладите генерации порано развиваат хронични заболувања, почесто посетуваат итни служби и помалку се вклучуваат во примарната здравствена заштита (УЗЗ).
• Зголемен фокус на превентивната здравствена заштита: организации кои стимулираат скрининг, посети за велнес и рани интервенции.
• Алатките за транспарентност во здравството им овозможуваат на вработените да ги споредуваат цените со планови базирани на вредност, стимулирајќи ги висококвалитетните даватели на услуги; проширување на виртуелната здравствена заштита.
• Поддршката од лицето кое се грижи за други лица повеќе не е опционална: проширена грижа за деца, грижа за стари лица, семејно отсуство. Ограничувањето на FSA за грижа за издржувани лица сега е 7.500 долари.

Препорачани активности за првата половина од 2026 година

1. Преглед на стратегијата за GLP-1 - Проценете ги политиките за покривање на GLP-1. Самофинансираните планови природно имаат поголема флексибилност и можат да преговараат за услови за попуст, а треба да размислат и за издвојување на бенефиции од аптеките. Проценете го влијанието на новите мандати за транспарентност на PBM врз структурата на трошоците на вашиот план.
2. Подгответе се за усогласеност со PBM во самофинансираните планови - Новите федерални барања за транспарентност вклучуваат казни од 10.000 долари дневно. Осигурајте се дека вашиот план ги исполнува зголемените обврски за известување според Законот за консолидирани апропријации од 2026 година.
3. Изложеност на Законот за ревизија без изненадувања - 85% од споровите поврзани со IDR вклучуваат планови на работодавачите со награди што ги надминуваат комерцијалните стапки. Преглед на моделите на побарувања надвор од мрежата и процесите за решавање на спорови.
4. Зајакнување на програмите за ментално здравје - Преминете од реактивни EAP модели кон сеопфатни и интегрирани придобивки за ментално здравје. Осигурајте се дека културата на вашата организација е таква што ги тера вработените да се чувствуваат вреднувани, а не управувани. Обучете ги менаџерите, проширете ги алатките за дигитална благосостојба и следете ги метриките за искористеност.
5. Воспоставување управување со вештачка интелигенција - Само 28% од работодавачите имаат сеопфатни политики за вештачка интелигенција. Развивање рамки за управување за употреба на вештачка интелигенција во администрацијата на бенефициите и алатките за работа со вработените.
6. Ребалансирајте ја стратегијата за поделба на трошоците - Со зголемување на трошоците од 8–10%, внимателно оценете ги промените во дизајнот на планот. Размислете за нетрадиционалните опции пред да ги префрлите трошоците на вработените.

За авторите

Стефани Скарола и Паула Кезер се специјалисти за осигурување во ERA Group . Тие доаѓаат од спротивставени страни на индустријата и имаат над 35 години колективно искуство во осигурувањето. Тие им помагаат на клиентите во евалуацијата на нивните програми за осигурување и бенефиции. ERA ја користи својата длабинска експертиза во предметната област за да евалуира аранжмани, да преговара и да им обезбеди најдобри решенија за набавка на своите клиенти.

.